نام اختصاری: Protein, urine

سایر نام ها: پروتئین ادرار ۱۲ و۲۴ ساعته، پروتئین ادرار رندم، پروتئین ادرار (کمی)

Protein Urine ۱۲ or ۲۴ hours, Protein Urine Random, Quantitative Urine Protein, Protein Timed Urine

بخش انجام دهنده: بیوشیمی ادرار

نوع نمونه قابل اندازه گیری:  ادرار۱۲ یا ۲۴ ساعته، ادرار رندم

حجم نمونه مورد نیاز:  ۵ ml

شرایط نمونه گیری:

۱. بهترین نمونه برای این آزمایش پس از یک استراحت کامل و بدور از فعالیت سنگین می باشد.

۲. در مورد نمونه ادرار رندم، نمونه اول صبح و ادرار میان جریان جمع اوری گردد.

۳. در مورد نمونه ادرار ۲۴ ساعته، نمونه ادرار اول را دور ریخته و از آن پس به بعد تا ۲۴ ساعت، نمونه ادرار خود را در ظروف دربدار پلاستیکی بدون ماده نگهدارنده جمع اوری می نماییم.

۴. در تعیین پروتئین ادراری ۲۴ ساعته یا نمونه تصادفی (رندم) محدودیت حرکتی وجود ندارد اما در تعیین پروتئینوری اورتواستاتیک بیمار یک نمونه را در حالت خوابیده قبل از حرکت از بستر و یک نمونه را ۲ ساعت پس از ایستادن و بیدار شدن از خواب اخذ می شود.

ملاحظات نمونه گیری:

۱.        در طول نمونه گیری نمونه را در یخچال یا بر روی یخ نگهدارید. نیازی به نگهدارنده نمی باشد.

۲.          جهت جمع آوری ادرار ۲۴ ساعته، از ظروف پلاستیکی دهان گشاد درب دار استریل استفاده نمایید.

۳.        زمان شروع و پایان  جمع آوری را یادداشت نمایید. پس از اتمام ۲۴ ساعت، دیگر  ادرار را به ظرف حاوی ادرار ۲۴ ساعته اضافه نکنید.

۴.        نمونه را در محلی قرار ندهید تا تصادفاً دور ریخته شود.

۵.        پس از جمع آوری نمونه، بلافاصله ان را به آزمایشگاه انتقال دهید. تا آزمایش بر روی نمونه تازه صورت گیرد.

۶.        اطمینان حاصل کنید که برچسب روی ظرف حاوی ادرار ۲۴ ساعته حاوی نام بیمار، نام آزمایش و کد بیمار با برگه آزمایش یکسان باشد.

۷.        حجم نمونه ۲۴ ساعته را یادداشت نمایید. دانستن سن بیمار حائز اهمیت است.

۸.        نحوه جمع اوری ادرار ۱۲ ساعته مشابه ادرار ۲۴ ساعته می باشد.

         ۸. جهت انجام پروتئین ادرار، حدود ۵ ml از ادرار بیمار را برداشت کرده و سانتریفیوژ می نماییم.

موارد عدم پذیرش نمونه:

ü      نمونه فاقد برچسب و یا با برچسب اشتباه

ü      نمونه حاوی نگهدارنده اسید (مانند HCL)

شرایط نگهداری: نمونه ادرار را می توان به مدت ۲۴ ساعت در دمای اتاق، یک هفته در ۴^oC و یک ماه در -۲۰^oC نگاه داشت.

کاربردهای بالینی:
۱. ارزیابی پروتئینوری
۲. ارزیابی بیماری­های کلیوی از جمله پروتئینوری به دنبال دیابت شیرین، SLE، پریکاردیت فشارنده و آمیلوئیدوز
۳. بررسی سایر بیماری­های کلیوی از جمله هیپرتانسیون، گلومرولونفریت (GN)، سندرم گودپاسچر، پورپورای هنوخ شوئن لاین (HSP)، TTP، بیماری­های کلاژن، کرایوگلوبولینمی، پره‏اکلامپسی، سمیت کلیوی داروها، واکنش‏های ازدیاد حساسیت، واکنش‏های آلرژیک و ضایعات توبولی کلیوی
۴. مدیریت میلوم مولتیپل و ماکروگلوبولینمی والدین اشتروم
۵. ارزیابی هیپوپروتئینمی
۶. پروتئینوری‏های توبولی از جمله بیماری ویلسون و سندرم فانکونی 

روش مرجع: -

روش ارجح: -

روش متداول: فتومتریک بیوره.

سایر روشها: روش‏های مورد استفاده عبارتند از تری‏کلرواستیک اسید، رسوب با سولفوسالیسیلیک اسید، کدورت سنجی، روش بیوره با اسید فسفوتنگستیک و اتصال به رنگ کوماسی بلو، پیروگالل قرمز و پانسو S. برای اکثر روش‏ها، استاندارد آلبومین می‏باشد.

اطلاعات تکمیلی: شناسایی پروتئین در ادرار (پروتئینوری) همراه بررسی رسوب ادراری به طریق میکروسکوپی، اساس تشخیص افتراقی بیماریهای کلیوی است. در سیستم ادراری سالم، ادرار فاقد هر نوع پروتئین حتی در مقادیر بسیار کم می باشد. این پروتئین شامل آلبومین (۳/۱ پروتئین ادرار آلبومین است) و ما بقی گلبولین است.

از آنجایی که آلبومین به علت اندازه کوچکش، بسیار سریعتر از گلبولین تصفیه می شود، معمولاً در شرایط پاتولوژیک جزء غالب پروتئینی، آلبومین است. بنابراین اصطلاح آلبومینوری (>۳۰۰ mg/day) مترادف با پروتئینوری است. بطور طبیعی گلومرول ها از عبور پروتئین ها از خون به فیلتره گلومرولی جلوگیری می کنند. بنابراین حضور

مداوم پروتئین در ادرار یک علامت منحصر به فرد بیماری کلیوی است. و اگر بیش از مقادیر Trace در ادرار یافت شود، بررسی پروتئین ادرار ۲۴ ساعته لازم خواهد بود.

در موارد پاتولوژیک پروتئینوری بندرت مقادیر ثابتی دارد و همیشه به یک اندازه نیست.

مقادیر مرجع: ادرار ۲۴ ساعته:

بالغین: در حال استراحت: ۵۰-۸۰ mg/day   بعد از ورزش شدید:  < ۲۵۰ mg/day

مقادیر بحرانی: سندرم‏ نفروتیک: اطفال بیشتر از۱ g/m^۲/day ؛ بزرگسالان بیشتر از ۳,۵ g/۲۴ hrs

ادرار ۱۲ ساعته (Over night): < ۱۰۰ mg/۱۲ hrs

ادرار رندم: < ۱۵ mg/dl

نسبت پروتئین به کراتینین: مردان: <۰,۱۱ mg/mg creatinine           زنان: <۰,۱۶ mg/mg creatinine

تفسیر: پروتئینوری بیش از ۵۰۰ mg/day  میبایست با ایمنوفیکساسیون بررسی گردد تا وجود یا عدم وجود  زنجیره سبک ایمنوگلوبولین مونوکلونال و  در صورت وجود نوع کاپا یا لامبدا آن تعیین گردد.

سطوح پروتئین ادرار ۲۴ ساعته ممکن است در ورزشکاران با ورزش های سنگین به ۳۰۰ mg/day  برسد.

پروتئینوری در مقادیر کم ممکن است در التهابات و فرایندهای نئوپلاسمیک (بدخیمی) مجاری ادراری مشاهده گردد.

در یک نمونه تصادفی ادرار، می توان از  نسبت پروتئین به کراتینین و یا نسبت پروتئین به اسمولالیته از طریق میزان دفع ۲۴ ساعته ادرار بصورت تقریبی استفاده کرد.

نسبت نرمال پروتئین به کراتینین در مردان ۸۳-۱۸سال کمتر از ۰,۱۱ میلی گرم بر میلی گرم کراتینین است و برای زنان ۸۳-۱۸ سال کمتر از  ۰.۱۶ میلی گرم بر میلی گرم کراتینین است. این نسبت برای افراد کمتر از ۱۸ سال و بیشتر از ۸۳ سال مناسب نمی باشد. نسبت نرمال پروتئین به اسمولالیته کمتر از۰.۲۷ است.

بعضی بیماران پروتئینوری اُرتواستاتیک دارند به این معنی که پروتئین ادرار در حالت خوابیده و جمع‏آوری شده در ۱۲ ساعت شبانه حدود
mg/۱۲ hrs   ۱۰۰-۱۸۰ است در حالی که در ۱۲ ساعت بعدی که بیمار در حالت خوابیده نیست تا ۱ gr می‏رسد. وجود بیشتر از ۲۰۰ mg  پروتئین در ادرار جمع شده در طی شب احتیاج به بررسی بیشتر دارد. در بیماران مبتلا به فشارخون، وجود پروتئینوری یک عامل خطر غیروابسته برای پیشرفت بیماری کلیوی می‏باشد. همچنین پروتئینوری یک عامل پیش‏بینی کننده برای افت GFR می‏باشد.
پروتئینوری را می‏توان به سه گروه اصلی تقسیم کرد:
■ پروتئینوری پیش کلیوی (prerenal) که علل عمده آن عبارتند از نارسایی احتقانی قلب (CHF)؛ پروتئینوری اُرتواستاتیک؛ پروتئینوری موقت همراه با تب، جراحی، ورزش، تشنج، آنمی و هیپرتیروئیدی؛ پروتئینوری بنس جونز همراه با میلوم مولتیپل، والدن اشتروم و آمیلوئیدوز.
■ پروتئینوری کلیوی (renal) که علل عمده آن عبارتند از هیپرتانسیون رنوواسکولر؛ هیپرتانسیون بدخیم به هر علت؛ انواع بیماری­های گلومرولی، انواع بیماری­های توبولی؛ انواع بیماری­های بافت بینابینی کلیه.
■ پروتئینوری پس کلیوی (postrenal) که علل عمده آن تومورهای مثانه یا لگنچه کلیه و سیستیت شدید است. 

محدودیت ها و عوامل مداخله گر :

§         سطح پروتئین ادرار مثبت (افزایش) کاذب ممکن است به دلیل آلودگی ادرار با خون قاعدگی، ترشحات پروستات، یا منی مشاهده گردد.

§         روش‏های مختلف حساسیت بیشتر یا کمتری به گلوبولین نسبت به آلبومین دارند. بنابراین برای پروتئینوری‏های غیرانتخابی که در آنها پروتئین‏های گوناگون وجود دارند، روش‏های گوناگون نتایج مختلف نشان می‏دهند. 

§         در روش سولفوسالیسیلیک اسید ممکن است نتایج منفی کاذب مشاهده گردد.

§         ورزش سنگین و دوره قاعدگی در خانمها میزان پروتئین در ادرار را افزایش می دهد. بنابراین در این شرایط از نمونه گیری اجتناب گردد.

§         ادرار قلیایی باعث کاهش پروتئین در شرایط آزمایشگاهی (In vitro) می گردد.

§         روش های رسوب پروتئینی برای بررسی و سنجش کمی زنجیره های سبک مناسب نیستند.

§         روش های کدورت سنجی و dye-binding منحنی کالیبراسیون خطی ندارند و برای اجزای پروتئینی حساسیت یکسانی ندارند.

§         داروهای افزایش دهنده سطح پروتین ادرار در In vitro: آمینوسالسیلاتها، آسپیرین، کلرپرومازین، جنتامایسین، نفی سیلین، پنی سیلین، بیکربنات سدیم

§         داروهای افزایش دهنده سطح پروتئین ادرار در In vivo: استامینوفن، آمینوگلیکوزیدها، آمفوتریسین B، کاپتوپریل، داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی

§         داروهای کاهش دهنده سطح پروتئین ادرار در In vivo: ایندومتاسین

توضیحات:

·         الکتروفورز پروتئین و immunofixation ممکن است برای توصیف و تفسیر پروتئینوری لازم باشد.

·         بطور طبیعی پروتئین ادرار با افزایش سن، ورزش و حالت ایستاده تمایل به افزایش دارد. 

·         آسیب‌های کلیوی، عفونت ادراری، فشارخون بالا، دیابت، بیماری لوپوس، گلومرولونفریت و سرطان باعث ورود پروتئین به ادرار می‌شوند.

·         به طور کلی وجود پروتئین در ادرار جزو آن مواردی است که نیازمند توجه ویژه پزشک است چون ممکن است مشکلات جدی‌تری را به دنبال داشته باشد. پروتئینوری اصلی‌ترین علامت بیماری کلیوی است.

·         اندازه‏گيري مقدار پروتئين در بيماراني كه داراي پروتئين مثبت در روش نوار ادراري مي‏باشند، مي‏تواند مفيد باشد. اين اندازه‏گيري در نمونه ادرار ۲۴ ساعته، به وسيله اندازه‏گيري نسبت‏هاي پروتئين به كراتينين، آلبومين به كراتينين و كلسيم به كراتينين در نمونه ادرار راندوم، بويژه در نمونه ادرار صبحگاهي جانشين شده است. از آنجايي كه جمع‏آوري ادرار ۲۴ ساعته در برخي بيماران، بويژه در بچه‏ها، مشكل بوده و در مواردي از قبيل پره اكلامپسي، سرعت عمل در تشخيص و درمان، داراي اهميت مي باشد، جايگزيني ادرار راندوم و تعيين نسبت هاي پروتئين به كراتينين، آلبومين به كراتينين و كلسيم به كراتينين در آنها پيشنهاد مي گردد.

  

 

          منابع :

۱.        کتاب جامع تجهيزات آزمايشگاهي و فرآورده هاي تشخيصي- دکتر حميد رضا سقا و همکاران- نشر مير

۲.        سایت مایوکلنیک: http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/۸۲۶۱

۳.      Tietz Fundamental of Clinical Chemistry, ۶rd ed.,Burtis CA and Ashwood ER, eds, Philadelphia, PA: WB Saunders  Co, ۲۰۰۸,

۴.      Jacobs S. D, DeMott R. W, Oxley K. D, Laboratory test handbook, ۳ rd,Lexi comp,۲۰۰۴,pp:۱۱۰۸-۱۱۱۰

۵.      Norbert W. Tietz, Clinical Guide to laboratory tests,Saunders ۱۹۸۳,ISBN ۰-۷۲۱۶-۸۸۸۵-۳, p:۴۱۶-۴۱۷